このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。 - 2のステップ1名前（カタカナ）健康保険の使用を希望の方は保険証の写真を撮ってください✨【写真を撮る】 この領域にファイルをクリックまたはドラッグしてアップロードします。 保険証のデータは高度なセキュリティのある状態で扱いますのでご安心下さいこのままの状態で少々お待ち下さい1.本日治療を担当させて戴く〇〇です。よろしくお願い致します。 *チェック2.最初に問診をさせて頂き〇〇さんの身体の状態を確認させて頂き、その後に症状に対する治療の説明をさせてもらいますのでよろしくお願いします。 *チェック3.本日ははどうされました？チェック4.昔から痛みはありましたか？チェック5.請求部位1の確定 *頸部捻挫腰部捻挫股関節捻挫右肩関節捻挫左肩関節捻挫右肩関節捻挫左肩関節捻挫右手関節捻挫左手関節捻挫右足関節捻挫左足関節捻挫6.請求部位2の確定 *右背上部挫傷右背下部挫傷左背上部挫傷左背下部挫傷右上腕部上部挫傷右上腕部下部挫傷左上腕部上部挫傷左上腕部下部挫傷左前腕上部挫傷左前腕下部挫傷右前腕上部挫傷右前腕下部挫傷臀部上部挫傷臀部下部挫傷7.請求部位3(捻挫）の確定頸部捻挫腰部捻挫股関節捻挫右肩関節捻挫左肩関節捻挫右肩関節捻挫左肩関節捻挫右手関節捻挫左手関節捻挫右足関節捻挫左足関節捻挫7.請求部位3(挫傷）の確定右背上部挫傷右背下部挫傷左背上部挫傷左背下部挫傷右上腕部上部挫傷右上腕部下部挫傷左上腕部上部挫傷左上腕部下部挫傷左前腕上部挫傷左前腕下部挫傷右前腕上部挫傷右前腕下部挫傷臀部上部挫傷臀部下部挫傷8.最近一番痛みを感じたのはいつですか？(負傷日を確定して下さい)１週間以内が望ましい9.日常生活でどんな動作で痛みがあるか教えて頂いてもいいですか？朝起きた時に痛みがあった靴を履いているん時に痛みがあった重いものを持った時に痛みがあった急に立った時に痛みがあったその他10.背骨の歪み.骨盤の歪みを触診で確認するチェック11.前屈,後屈を確認する前屈時右下がり前屈時左下がり後屈時右下がり後屈時右上がり12.骨模型での身体の状態を説明チェック送信